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A Alimentação na Idade Avançada – o que podemos fazer hoje.

 Quais as recomendações atuais?

 Como identificar a desnutrição que não está evidente?

 Come proteger os idosos de complicações que podem ocorrer se diante de problemas graves se apresentam previamente desnutridos?

Prólogo

Há muito se sabe que mesmo nos países mais desenvolvidos os idosos internados em hospitais por doenças agudas, por necessitarem de cirurgias ou em razão de acidentes geralmente sofrem uma progressiva degradação de seu estado nutricional que passa despercebido por períodos variáveis. Quando a equipe médica diagnostica a desnutrição muitas vezes é tarde e poderá ser difícil corrigí-la.

Até meados da década de 90 somente as unidades especializadas nos centros geriátricos mais avançados usavam sofisticadas mensurações para avaliar a desnutrição e acompanhar o progresso durante seu tratamento. Os critérios usados em diferentes centros não eram sempre os mesmos, tornando difícil a comparação entre eles. Além disso, as técnicas usadas eram especializadas demais e não aplicáveis em larga escala na maioria dos centros geriátricos.

No começo da década de 90 pesquisadores desenvolveram e legitimaram a Mini Avaliação Nutricional (MAN) que é fácil, rápida e econômica e permite que se verifique o estado nutricional de pessoas idosas quando ingressam no hospital ou instituições e de monitorizar as alterações que ocorrem durante sua permanência. Isto faz com que as medidas nutricionais necessárias sejam aplicadas mais cedo para impedir um declínio ainda maior do estado nutricional ou para restaurá-lo à normalidade. A MAN também permite que se compare a incidência da desnutrição em diversos centros e mais importante, que se comparem as medidas nutricionais e os protocolos usados nesses centros.

Referências

Mowe M, Bohmer T. The prevalence of undiagnosed protein-calorie undernutrition in a population of 157 hospitalized elderly patients. J Am Geriatr Soc 1991; 39:1089-92.

Constans T, Bacq Y, Brechot J-F, Guilmot J-L, Choutet P, Lamisse F. Protein-energy malnutrition in elderly medical patients. J Am Geriatr Soc 1992;40:263-8.

Starker PM. Nutritional assessment of the hospitalized patient. Adv Nutr Res 1990;8:109-18.

Jeejeebhoy KN, Detsky AS, Baker JP. Assessment of nutritional status. J Parenter Enter Nutr 1990; 14:193-6S.

Vellas BJ, Guigoz Y, Garry PJ, Albarède JL. The Mini Nutritional Assessment: MNA. In: Nutrition in the elderly. Facts and research in gerontology 1994. (Supplement.) Paris: Serdi, 1994.

  

A Mini Avaliação Nutricional (MAN) na Classificação do Estado Nutricional do Paciente Idoso

A incidência da desnutrição alcança níveis significativos em pacientes idosos hospitalizados, que vivem em casas de repouso ou ainda, que estão sendo cuidados segundo um programa domiciliar de atendimento. O objetivo da Mini Avaliação Nutricional (MAN) é de estabelecer o risco individual de desnutrição de modo a permitir uma intervenção precoce quando necessária, sendo um modo eficaz de identificar pacientes desnutridos.  O teste da MAN é composto de simples mensurações e rápidas questões que pode ser efetuado em cerca de 10 minutos. Trata-se do seguinte:

  Medidas antropométricas (peso, altura e perda de peso);

Avaliação global (seis perguntas relacionadas com o modo de vida, medicação e mobilidade);

Questionário dietético (oito perguntas relativas ao número de refeições, ingestão de alimento e líquidos e autonomia na alimentação);

Avaliação subjetiva (a autopercepção da saúde e da nutrição).

A MAN pode avaliar o risco de desnutrição em pessoas idosas antes que as alterações clínicas se manifestem. É uma ferramenta útil para que os médicos façam uma avaliação rápida e confiável de pacientes idosos como parte de uma avaliação geriátrica abrangente e para reconhecer precocemente as situações de risco. Além dos médicos, enfermeiros, nutricionistas e "cuidadores" podem estar alertados para esta possibilidade. Os cuidadores de idosos, muito mais numerosos que os outros profissionais de saúde, são um dos focos principais desta matéria.

A avaliação do estado nutricional do idoso é um fator crítico na determinação de seu estado de saúde. Um mau estado nutricional associa-se a maior morbidade e a desnutrição são causas de maior incidência de morbidade e mortalidade. Além disso, o estado nutricional é fator determinante na qualidade geral de vida e na saúde. A MAN é uma técnica prática, não invasiva para a rápida avaliação de um risco potencial de desnutrição no idoso.  A descoberta precoce da desnutrição e sua correção podem ser um meio útil de prevenir eventos infecciosos terminais na população que envelhece. O envelhecimento harmonioso de pessoas que alcançam a aposentadoria é um dos principais objetivos da medicina geriátrica. Trata-se de um processo diagnóstico multidimensional e interdisciplinar para determinar a disposição médica, psico-social e funcional de uma pessoa idosa para elaborar um amplo programa de tratamento e acompanhamento. As principais áreas de uma abrangente avaliação geriátrica compreendem as condições clínicas, o estado funcional, as variáveis psicológicas e a adequação social do ambiente.

Desnutrição

O estado nutricional adequado é o reflexo do equilíbrio entre a ingestão balanceada de alimentos e o consumo de energia necessário para manter as funções

Tabela de Sinais Físicos indicativos de Desnutrição Energético-Protéica e Carências Específicas de Nutrientes de acordo com Diferentes Locais Anatômicos e Sistemas Orgânicos.

Local	Sinais Associados à desnutrição	Possível Deficiência ou Doença
Cabelo	Perda do brilho natural, seco; fino e esparso; despigmentado; fácil de arrancar sem dor	Kwashiorkor e, menos comum, marasmo
Olhos	Cegueira noturna Inflamação conjuntival Defeito no campo da retina	Vitamina A, zinco Riboflavina, vitamina A Vitamina E
Boca	Estomatite angular, queilose Redução da sensibilidade ao sabor Hemorragia gengival Perda do esmalte do dente Língua magenta (púrpura)	Riboflavina, piridoxina, niacina Zinco   Vitamina C, riboflavina Flúor, zinco Riboflavina
Glândulas	Aumento da tireóide Aumento da paratireóide	Iodo Inanição
Pele	Pequenas hemorragias Hiperpigmentação Palidez Dermatose vulvar e escrotal Machuca facilmente	Vitamina C Niacina Ferro, vitamina B12, folato Riboflavina Vitamina K ou C
Unhas	Quebradiças, rugosas	Ferro
Tecido subcutâneo	Edema Gordura abaixo do normal	Kwashiorkor Inanição, marasmo
Tórax	Fraqueza do músculo respiratório	Proteína, fósforo
Sistema gastrintestinal	Hepatoesplenomegalia	Kwashiorkor
Sistema músculo esquelético	Desgaste muscular Alargamento epifisário, persistência da abertura da fontanela anterior e perna em x Frouxidão das panturrilhas	Inanição, marasmo     Vitamina D Tiamina
Sistema nervoso	Alteração psicomotora Demência Tetania Desorientação aguda	Kwashiorkor Niacina, vitamina B12, tiamina Cálcio, magnésio Fósforo, niacina
Sistema cardiovascular	Aumento do coração, taquicardia	tiamina

Fonte: Adaptado de Jellife, 1966.

Por essa razão, o diagnóstico da deficiência nutricional não deve basear-se exclusivamente neste método. Além disso, algumas enfermidades apresentam sinais e sintomas semelhantes apresentados na desnutrição, sendo importante conhecer a história clínica do paciente para evitar um diagnóstico nutricional incorreto.  A doença, quase sempre, ocorre em modificações do metabolismo do paciente, não só pela própria enfermidade, como também pelo tratamento efetuado. O objetivo da avaliação nutricional é diagnosticar o estado nutricional e identificar pacientes com risco aumentado de complicações devido ao seu estado carencial e, conseqüentemente, criar opções para tratamento com o intuito de diminuir a morbidade e mortalidade.  O exame físico é um método clínico utilizado para detectar sinais e sintomas associados à desnutrição. Esses sinais e sintomas apenas se desenvolvem em estágios avançados da depleção nutricional.

Avaliação Global Subjetiva

Inicialmente desenvolvida para avaliar o estado nutricional de pacientes hospitalizados no pós-operatório, a avaliação global subjetiva vem sendo largamente utilizada em diversas condições clínicas. A história clínica consiste em abordar aspectos como a redução de peso nos últimos seis meses, alterações na ingestão dietética, presença de sintomas gastrintestinais (náuseas, vômitos, diarréia e anorexia) e capacidade funcional relacionada ao estado nutricional. O exame físico inclui aspectos como a perda de gordura subcutânea (na região abaixo dos olhos, tríceps e bíceps), a perda muscular (na região das têmporas, ombros, clavícula, escápula, costelas, músculos interósseos do dorso da mão, joelho, panturrilha e quadríceps), a presença de edema resultante da desnutrição e ascite que serão definidos como normal, leve, moderado ou severo. Por meio da combinação desses parâmetros subjetivos da avaliação nutricional, os pacientes são classificados como, bem nutrido, desnutrido leve/moderado ou desnutrido grave. 

Como calcular o risco de desnutrição baseado na MAM:

São 23 perguntas e teremos uma conclusão; está nosso idoso desnutrido?

TRIAGEM – Fase 1:

A. Nos últimos três meses houve diminuição da ingestão alimentar devido a perda do apetite, problemas digestivos ou dificuldade para mastigar ou deglutir?

0 = diminuição severa da ingestão

1 = diminuição moderada da ingestão

2 = sem diminuição da ingestão

B. Perda de peso nos últimos meses

0 = superior a três quilos

1 = não sabe informar

2 = entre um e três quilos

3 = sem perda de peso

C. Mobilidade

0 = restrito ao leito ou a cadeira de rodas

1 = deambula mas não é capaz de sair de casa

2 = normal

D. Passou por algum estresse psicológico ou doença aguda nos últimos três meses?

0 = sim

2 = não

E. Problemas neuropsicológicos

0 = demência ou depressão graves

1 = demência leve

2 = sem problemas psicológicos

F. Índice de massa corpórea ( IMC = peso em kg / estatura em metros quadrados )

0 = IMC < 19

1 = 19 < IMC < 21

2 = 21 < IMC < 23

3 = 23 > IMC

Escore de triagem ( sub-total, máximo de 14 pontos )

12 pontos ou mais                 normal; desnecessário continuar a avaliação

11 pontos ou menos            possibilidade de desnutrição; continuar a avaliação

Avaliação global – Fase 2:

G. O paciente vive em sua própria casa ( não em casa geriátrica ou hospital )

0 = não

1 = sim

H. Utiliza mais de três medicamentos diferentes por dia ?

0 = sim

1 = não

J. Quantas refeições faz por dia ?

0 = uma refeição

1 = duas refeições

2 = três refeições

K. O paciente consome:

Pelo menos uma porção diária de leite ou derivados – queijo, iogurte                     sim (  )    não (  )

Duas ou mais porções semanais de legumes ou ovos                                                 sim (  )    não (  )

Carne, peixe ou aves todos os dias

            sim (  )    não (  )

0,0 = nenhuma ou uma resposta “sim”

0,5 = duas respostas “sim”

1,0 = três respostas “sim”

L. O paciente consome duas ou mais porções diárias de frutas ou vegetais ?

0 = não

1 = sim

M. Quantos copos de líquidos ( água, suco, café, chá, leite ) o paciente consome por dia ?

0,0 = menos de três copos

0,5 = três a cinco copos

1,0 = mais de cinco copos

N. Modo de se alimentar

0 = não é capaz de se alimentar sozinho

1 = alimenta-se sozinho, porém com dificuldade

2 = alimenta-se sozinho sem dificuldade

O. O paciente acredita ter algum problema nutricional ?

0 = acredita estar desnutrido

1 = não sabe dizer

2 = acredita não ter problema nutricional

P. Em comparação a outras pessoas da mesma idade, como o paciente considera a sua própria saúde ?

0,0 = não muito boa

0,5 = não sabe informar

1,0 = boa

2,0 = melhor

Q. Circunferência do braço ( CB ) em cm

0,0 = CB < 21

0,5 = 21 > CB < 22

1,0 = CB > 22

R. Circunferência da pantorrilha ( CP ) em cm

0 = CP < 31

1 = CP > 31

Avaliação global ( máximo de 16 pontos )

Escore de triagem

Escore total ( máximo de 30 pontos )

Escore de Indicação de Desnutrição

de 17 a 23,5 pontos              risco de desnutrição

menos de 17 pontos                        desnutrido

Fonte: http://nutricaoclinica.nestle.com.br/publicacoes/man/images/mnaptbr.pdf

Alimentação

Uma boa alimentação desde a mais tenra idade aumenta as chances de maior longevidade e melhor qualidade de vida. O alimento é fundamental para a manutenção de todos os nossos processos vitais. É através dele que obtemos a energia necessária para a manutenção destes processos. Uma dieta adequada é aquela que assegura a ingestão equilibrada de açúcares, gorduras, proteínas, vitaminas e sais minerais, além de água. Uma dieta inadequada está relacionada a inúmeras doenças, destacando-se a arteriosclerose, a hipertensão arterial, o diabete, o câncer e o cálculo renal, além de outras. A dieta adequada é aquela que contém leite ou seus derivados, carnes magras, frutas, verduras e cereais.

 A quantidade de alimento necessária depende de fatores como o sexo, peso, atividade física e evidentemente a idade. Uma pessoa de 70Kg, com mais de 50 anos, deve receber ao dia um mínimo de 1200 calorias por dia, menos do que um adulto jovem de mesmo peso que gasta em média de 2500 a 3000 calorias por dia.  Evidentemente estes valores variam com o tipo de atividade física de cada um, mas na terceira idade o gasto calórico tende a diminuir. Após os 50 anos é aconselhada a utilização rotineira de alimentos ricos em vitaminas, principalmente A, C e D. A mulher na menopausa deve ingerir alimentos ricos em cálcio com regularidade, na profilaxia da osteoporose que a atinge com maior freqüência.

 Vários estudos científicos mostram que determinados legumes e frutas atenuam o processo de multiplicação das células que ocorrem nos tumores, destacando-se o brócolis, tomates, soja, alho, cebola, pimenta e frutas cítricas. O idoso sadio que está se alimentando corretamente, não tem necessidade de suplementação alimentar com medicamentos a base de vitaminas. Por outro lado, uma dieta incorreta pode ocasionar riscos à saúde. Diante de determinadas doenças os cuidados alimentares devem ser redobrados, havendo então a necessidade de uso de vitaminas. O estado emocional alterado como a depressão e o estresse, por exemplo, podem interferir diretamente na absorção de alimentos, podendo inclusive ocorrer queda na resistência física.

O idoso bebe menos água o que pode facilitar uma série de situações patológicas, como a desidratação e o aumento da concentração de medicamentos no sangue. Deve ser sempre observada uma ingestão razoável de líquidos, em torno de 2 litros por dia. É claro que em determinadas situações patológicas deve haver restrição hídrica, como na insuficiência cardíaca, doenças renais ou hepáticas.

Na terceira idade há uma tendência a perda de peso. A mulher tem aumento progressivo de peso até os 50 anos, quando se estabiliza, passando a declinar após os 70 anos. Este também é o padrão que ocorre com os homens, com a diferença que o ganho de peso passa a diminuir após os 40 anos.  O que ocorre é uma perda progressiva da massa muscular e da massa óssea com a idade. Por outro lado, ocorre um aumento, também progressivo, da  gordura corporal. Há também uma diminuição das necessidades de energia que se acentua com a eventual diminuição da atividade física.

O excesso de ingestão de açúcar pode levar a problemas de saúde destacando-se o aumento de peso. O açúcar deve ser utilizado com moderação. Grande parte dos alimentos existentes na natureza já contém quantidades mais do que suficientes de carboidratos para satisfazer nossas necessidades energéticas. A batata, a beterraba, a cenoura e de uma maneira geral, todas as raízes, são os alimentos mais ricos em carboidratos. A obesidade ou o excesso de peso é prejudicial em qualquer idade, devendo ser evitado na terceira idade. A obesidade é um fator de risco para as doenças cardíacas, diabetes, hipertensão arterial, sendo também prejudicial às articulações. O repentino aumento de peso está sempre relacionado a algum problema que deve ser investigado, destacando-se doenças hormonais e neurológicas. Manter um corpo magro é considerado um dos grandes fatores de bem estar na terceira idade. Alguns tipos de carboidratos, como as fibras, não são digeríveis e por isso não são absorvidos pelo organismo, atingindo os intestinos intactos. São componentes de diversos alimentos: cereais integrais (farelo de trigo e de aveia), legumes, verduras, e frutas (bagaços de laranja e de mexerica, abacaxi, manga, maçã com casca, etc).

 As fibras têm papel fundamental para o bom funcionamento do aparelho digestivo. São substâncias que não podem ser digeridas pelas enzimas do estômago contribuindo para a formação das fezes e de um bom ritmo intestinal. Basicamente as fibras agem nos intestinos diminuindo o tempo do trânsito intestinal e combatendo a constipação intestinal (“prisão de ventre”) agindo como reguladoras do ritmo intestinal. Observa-se que a alimentação rica em fibras diminui as doenças do intestino grosso (como por exemplo a diverticulose, a diverticulite e o câncer de cólon) e as doenças da vesícula biliar (cálculos e inflamação). Combatem ainda a "prisão de ventre" ou constipação intestinal, e as hemorróidas. Provocam também a diminuição nos níveis do colesterol e são benéficas como auxiliares no tratamento do diabetes..

A perda de peso é a principal manifestação da deficiência protéica, ocorrendo também queda da imunidade e dificuldade no processo de cicatrização. A falta de proteínas afeta as funções cardíacas, respiratórias, hormonais e renais. O emagrecimento é uma situação que deve ser vista sempre com muito critério, principalmente quando ocorre de maneira rápida. Na terceira idade ocorre uma tendência natural a perda de peso, mas o emagrecimento nesta fase da vida pode também estar relacionada a alterações metabólicas como ocorre no diabetes sem controle, por exemplo, ou em doenças digestivas ou intestinais, no câncer, e também em problemas psiquiátricos, com a depressão. Muito frequente é a perda de peso relacionada à Doença de Alzheimer.

Dr. Ivan César Correia de Sousa
Médico
Comissão de Apoio à Terceira Idade
Projeto Velho Francisco
Rotary Clube de Santos